ASKEB CHEPALHEMATOMA

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. Y UMUR 2 HARI DENGAN CHEPALHEMATOMA DI RUMAH BERSALIN KASIH BUNDA, CANGKREP LOR, SLEMAN, YOGYAKARTA

Tanggal           : 15 Maret 2012

Jam                  : 15.00 WIB

No RM            : 044520

Oleh                : Bidan

I.     PENGKAJIAN

A.  Data Subjektif

1.    Identitas Bayi

Nama                                    : Bayi Ny. Y

Umur                         : 2 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir             : 13 Maret 2012

2.    Identitas Orang tua

                                       Ibu                                        Bapak

Nama                        : Ny. Y                                                            Tn. F

Umur             : 26 tahun                                           27 tahun

Agama          : Islam                                                 Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia

Pendidikan    : S1                                                      S1

Pekerjaan      : Karyawan swasta                              PNS

Alamat          : Jonggrangan, Klaten Utara, Klaten Jawa Tengah

3.         Alasan Dirawat

Ibu mengatakan bayi baru lahir usia 2 hari dengan keluhan terdapat pembengkakan dan luka pada kepala yang disebabkan karena persalinan  dengan vakum.

4.         Data Kebidanan

a.         Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

       Tidak ada

b.        Riwayat kehamilan sekarang

       HPHT    : 2 – 6 - 2011 dan HPL: 9 – 3 – 2012  UK     : 39+3 minggu

       Frekuensi kunjungan ANC

       TM I       : 2 x                 keluhan            : mual, pusing, terapi: B6 1x1

       TM II     : 2x                  keluhan            : tidak ada, terapi : Fe, Kalk

       TM III    : 3x                  keluhan            : tidak ada, terapi : Fe, Kalk

c.         Riwayat persalinan sekarang

Kala I         :  Ibu mengatakan mulai kenceng-kenceng sejak jam 20.00 WIB. Ibu dibawa ke RB Kasih Bunda oleh suaminya jam 22.45 WIB tanggal 12 Maret 2012. Pemeriksaan dalam oleh bidan didapatkan pembukaan 1 cm. Pada pukul 22.50 WIB dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil v/u tenang, porsio tebal lunak, pembukaan 1 cm, selket (+), preskep di H I, STLD (+), AK (-). Kala 1 Berlangsung 21 jam, kemajuan persalinan lama, ibu tampak lemah, ketuban pecah saat pembukaan servik 10 cm disertai perdarahan 75 cc.

Kala II   :  Berlangsung 65 menit, ibu mengejan lemah, bayi lahir dengan persalinan buatan dengan bantuan dokter SpOG yaitu ekstraksi vakum, bayi lahir pukul 21.50 WIB tanggal 13 Maret 2012 tidak ada lilitan tali pusat dan terdapat cephal hematoma dan luka akibat vakum.

Kala III  :  Plasenta lahir lengkap setelah 5 menit dengan bentuk bundar, kotiledon lengkap dan selaput plasenta keluar lengkap, TFU 2 jari di bawah pusat.

Kala IV : Robekan perineum derajat II, perdarahan + 200 cc dan dilakukan penjahitan dengan anestsesi.

Lama persalinan :

Kala I    : 21  jam     menit  

Kala II   :   1 jam  5 menit

Kalal III        :  -  jam  5   menit

Kala IV :  2  jam                              

              :  24  jam  10 menit

d.      Riwayat Postnatal

Bayi lahir dengan presentasi belakang kepala  tanggal 13 Maret 2012 jam 21.50 WIB menangis kuat, gerak aktif, tonus otot kuat, warna kulit merah muda.

5.Data Kebutuhan Sehari-hari

a.    Nutrisi

Jenis           : ASI

Frekuensi   : on demand

Keluhan     : tidak ada

b.      Eliminasi

BAB                                                              BAK

Frekuensi      : 3 kali/hari                                           3 kali/hari

Warna           : kuning jernih                                      kuning jernih

Konsistensi   : cair                                                     cair

Bau               : khas urin                                            khas urin

Keluhan        : tidak ada                                            tidak ada

c.    Pola tidur

Malam

Lama     : 12 jam

Keluhan : tidak ada

Siang

Lama     : 8 jam

Keluhan : tidak ada

d.   Personal hygiene      

Mandi                  : 1 kali/hari

Ganti popok        : 3-5 kali/hari

Ganti baju            : 1-2 kali/hari

B.  Data Objektif

1.        Keadaan umum      : baik

2.        Kesadaran               : composmentis

3.        Suhu                       : 38,5⁰C

4.        Nadi                        : 120 x / mnt

5.        RR                          : 40 x / menit

6.        Apgar Score            :

No	Nilai	0	1	2	1’	5’
1. 2. 3. 4. 5.	Denyut jantung Usaha nafas Tonus otot Reflek Warna kulit	Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada	< 100 mnt Lambat tdk teratur Ekstrimitas fleksi Gerakan sedikit Tubuh merah, ekstrimitas biru	> 100 mnt Menangis kuat Gerakan teratur Gerakan kuat Seluruh tubuh merah	2 2 1 1 2	2 2 2 2 1
					8	9

4.      Antropometri

BB : 3100 gram               LD  : 32 cm                 LILA : 10 cm

PB  : 49 cm                      LK  : 34 cm

5.      Aktivitas

Setelah lahir bayi langsung menangis dan bergerak aktif dan tubuh berwarna merah.

6.    Pemeriksaan fisik

a.       Kepala

UUB : cembung

UUK : datar

Moulage / penyusupan : ada

Cephal hematoma : ada

Bentuk kepala : lonjong

Keadaan tubuh : bersih

Odema : ada, warna merah

Luka : ada pada kepala, P : 2 cm L : 1 cm

Diameter : 3 cm

b.      Muka

-       Mata        : simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik

-       Hidung    : bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada kelainan

-       Mulut       : bersih, tidak sianosis, tidak ada bibir sumbing

-       Telinga     : bersih, simetris, tidak keluar sekret, tidak ada kelainan

c.       Leher

Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid

d.       Dada

Simetris, tidak ada benjolan.

e.        Abdomen

Tidak ada pembesaran pada perut, tidak kembung, tidak ada perdarahan.

f.        Ekstermitas
Atas : simetris tangan kanan dan kiri, pada punggung telapak tangan kanan terpasang infuse, jari-jari tangan lengkap ada 10 jari, pergerakan lemah, tidak ada kelainan
Bawah : jari-jari kaki lengkap ada 10 jari, pergerakan lemah,  tidak adakelainan.

g.       Genetalia

Tidak ada kelainan, testis sudah turun.

h.       Anus

Berlubang, mekonium sudah keluar, tidak ada hemoroid, tidak kelainan.

7.      Refleks moro/kaget : ada,

reflek menggenggam : ada

sucking/menghisap : ada, lemah

rooting reflek/mencari : ada, 

swallowing/menelan: ada.

II.       INTERPRETASI DATA Tanggal : 15 Maret  2012    Jam:15.05 WIB

1.    Diagnosa kebidanan

Seorang bayi Ny. Y umur 2 hari dengan chepalhematoma

Dasar:

S :   Bayi lahir dengan persalinan normal presentasi belakang kepala jam 21.50 WIB pada tanggal 12 Maret 2012.

O    :    -           Keadaan umum           : baik

                        -           Kesadaran                   : compos mentis

-                     Bayi menangis saat diraba kepalanya

-                     Pada kepala terdapat pembengkakan berwarna agak biru dan luka lunak agak basah

-                     Suhu tubuh yang cukup tinggi 38,5⁰ C

-                     Lingkar kepala : 34 cm

-                     Bentuk kepala : cekung

2.    Masalah

-       Gangguan integritas pada kulit kepala karena luka bekas vakum ektraksi

-       Keluarga tampak resah dan sedih, raut wajah orang tua tampak cemas.

-       Gangguan peningkatan suhu

3.    Kebutuhan

-       Perawatan luka kepala

-       Penurunan suhu

-       Pemenuhan nutrisi

-       Dukungan psikologis dan komunikasi teraupetik kepada keluarga dan bayi

-       Perawatan bayi sehari-hari

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka pada kepala

IV.                  ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter spesialis dalam pemberian obat:

1.    IVFD ( Intra Vena Fluid Drip ) dekstose 10% + Adona 25 mg 5 tetes / menit mikrodrip

2.    Taxegram 2 x 150 mg IV/8 jam

3.    Arcocillin 2 x 150 mg IV/8 jam

V.      PERENCANAAN         Tanggal : 15  Maret 2012        Jam : 15.15 WIB

1. Atasi peningkatan suhu dengan cara

a. Kompres air hangat

b. Pemberian antibiotika dan antipiretik

c. Pemberian ASI / PASI secara adekuat

d. Letakan bayi dalam incubator

2. Lakukan pencegahan infeksi

3. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

4. Jelaskan tentang kondisi bayi saat ini

5. Beritahu keluarga bila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi dan laporkan segera pada petugas.

6. Lakukan kolaborasi dengan dokter spesialis untuk pemberian terapi.

7. Beri dukungan psikologis dengan komunikasi pada keluarga.

VI.   PELAKSANAAN          Tanggal : 15 Maret 2012         Jam : 15.30 WIB

1.                       Mengatasi peningkatan suhu tubuh bayi dengan cara:

-                           Kompres air hangat

-                           Pemberian obat antibiotika dan antipiretika

-                           Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan

-                           Meletakkan bayi di dalam incubator

2.        Melakukan perawatan luka dan pembengkakan pada kepala. Perawatan ini dilakukan setiap hari oleh perawat /bidan yang bertugas, dengan memperhatikan kebersihan luka agar tidak terjadi infeksi.

3.        Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

-                 Periksa suhu tubuh

-                 Hitung denyut nadi, (cepat atau lambat)

-                 Hitung pernafasan bayi

-                 Periksa lingkar kepala bayi

4.    Menjelaskan pada keluarga tentang kondisi bayi saat ini. Bahwa keadaan pada benjolan pada kepala akan menghilang 2-8 minggu sehingga keluarga tidak perlu cemas.

5.    Memberi tahu pada keluarga untuk melaporkan kepada petugas kesehatan jika terdapat tanda-tanda bahaya pada anak seperti :

a.    Suhu tubuh di atas 37⁰C atau di bawah 35⁰C

b.    Pernafasan di atas 60 x/menit atau kurang dari 30 x/menit

c.    Bayi tidak mau menyusui

d.   Bayi membiru

6.        Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis dalam memberikan terapi :

a.    IVFD ( Intra Vena Fluid Drip ) dekstose 10% + Adona 25 mg 5 tetes / menit mikrodrip

b.    Taxegram 2 x 150 mg IV/8 jam

c.    Arcocillin 2 x 150 mg IV/8 jam

7.                                                         Memberi dukungan psikologis dengan komunikasi teraupetik pada keluarga.

VII. EVALUASI                   Tanggal : 15 Maret 2012                     Jam : 16.00 WIB

1.      Ibu mengerti penjelasan hasil pemeriksaan yang diberikan oleh dokter dan ibu mengerti keadaan bayinya.

2.      Perawatan luka di kepala bayi sudah diberikan oleh bidan yang bertugas.

3.      Bayi sudah diletakkan di dalam incubator, sudah  dikompres hangat,diberikan antipiretik dan di berikan ASI/ nutrisi sesuai kebutuhan.

4.      Keluarga sudah mengerti dengan tanda-tanda bahaya pada bayi dan tahu harus menghubungi siapa bila tanda bahaya tersebut muncul.

5.      Bayi sudah diberikan terapi yang sesuai oleh dokter spesialis.

6.      Bayi diobservasi keadaan umumnya da tanda-tanda vital:

KU                 : baik                           Kesadaran       : composmentis

Suhu tubuh    : 37⁰ C

Nadi               : 110 x/menit

Pernafasan     : 50 x/menit

DATA OBSERVASI

Tanggal 18 Maret 2012, hari ke-5 sejak kelahiran bayi
S :

1.    Keluarga mengatakan bayi sudah tidak panas lagi

2.     Keluarga mengatakan tali pusat sudah mulai kering

3.    Keluarga mengatakan luka dan pembengkakan pada bagian kepala sudah mulai kering dan membaik

O :

1. Suhu tubuh : 37⁰C

2. Nadi : 100 x/menit

3. RR : 45 x/menit

4. Lingkar kepala : 34 cm

5. Berat badan : 3150 gram

6. Tali pusat : sudah mulai kering

7. Eliminasi

a.     BAB : 2 x/hari

b.    BAK : 6-7 x/hari

8. Reflek
a. Reflek menghisap : sudah baik
b. Reflek kaki (staping) : ada
c. Reflek menggenggam : ada
d. Reflek moro : ada
9. Luka pada kepala : sudah mengering

A : Masalah teratasi

P : Menjaga dan mempertahankan suhu tubuh dan keadaan umum bayi 

Dengan cara :
1. Meletakkan bayi dalam inkubator
2. Membungkus bayi dengan kain kering dan hangat
3. Mandikan bayi dengan minyak steril atau baby oil

Tanggal 21 Maret 2012 hari ke-8 sejak kelahiran bayi
S : Kecemasan keluarga berkurang, karena bayi sudah mulai meminum ASI secara teratur
O :

1. Raut wajah keluarga tidak terlihat cemas lagi, seperti sebelumnya.

2. Bayi minum ASI/PASI minimal 3-4 jam sebanyak 30 cc 

3. Suhu tubuh : 36,5 0 C

4. Nadi : 100 x/menit

5. Pernafasan : 45 x/menit

6. Lingkar kepala : 35,6 cm

7. BB : 3150 gram

8. Tali pusat sudah kering

9. Eliminasi :
a. BAB : 2 x/hari
b. BAK : 6-7 x/hari

10. Reflek
a. Reflek menghisap : sudah baik
b. Reflek kaki (staping) : ada
c. Reflek menggenggam : ada
d. Reflek moro : ada

11. Luka pada kepala sudah mongering

A : Masalah teratasi

P : 1. Beri dukungan psikologi dan komunikasi teraupetik dengan cara:

a. Memuji perkembangan kesehatan bayi

b. Memberikan ucapan selamat atas kesembuhan bayi

2. Memantau keadaan bayi

Tanggal 24 Maret 2012, hari ke 11 dari kelahiran bayi

S :

 1. Keluarga mengatakan mereka merasa bahagia, karena keadaan bayi mereka saat ini sudah membaik

2. Keluarga berencana akan pulang tanggal 24 Maret pukul 11.00 WIB setelah dilakukan pemeriksaan dokter.

O :

1.    Keluarga tampak bahagia

2.    Keluarga dan bayi pulang tanggal 24 Maret 2012 pukul 11.00 WIB

A : Masalah teratasi
P :

1. Mengajarkan pada keluarga mengenai perawatan bayi sehari-hari, ajarkan cara memandikan bayi, memakaikan pakaian dll.

2. Menganjurkan pada ibu agar tetap memberikan ASI dengan cara meletakkan bayi sambil tiduran untuk mengurangi agar anak jangan sering diangkat agar benjolan cepat sembuh.

3. Anjurkan pentingnya imunisasi pada bayi untuk mencegah penyakit infeksi

4. Anjurkan pada ibu untuk membawa anaknya ke posyandu secara rutin, untuk memantau tumbuh kembang anak.