Askeb BBLER

 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY “N” UMUR

0 HARI DENGAN BBLER DI RSKIA KASIH IBU

 IMOGIRI, BANTUL, YOGYAKARTA

No. Register                            : 5123

Masuk RB tanggal/jam           : 07-06-2012

Di rawat di ruang                    : RSKIA Kasih Ibu

I.     PENGKAJIAN    Tanggal : 07-06-2012    Jam: 08.30 Wib         Oleh : Bidan

A.    Data subjektif

1.    Identitas bayi

Nama                        : Bayi Ny. N

Umur             : 0 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 07 Juni 2012

2.    Identitas Orangtua

Nama                        :  Ny. N                                   Tn. N

Umur             : 29 tahun                                24 tahun

Agama          :  Islam                                                Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia

Pendidikan    :  D3                                        D3

Pekerjaan      : IRT                                        Wiraswasta

Alamat          : Timbulharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta

B.     Data subjektif

1.    Alasan Dirawat

Bayi baru lahir dengan bayi berat lahir extrim rendah

2.    Data Kebidanan

a.         Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

       Tidak ada.

b.        Riwayat kehamilan sekarang

a.    HPM : 22-10-2011    HPL : 29-7-2012         UK : 32+2 minggu

b.    ANC Pertama Umur Kehamilan       : 5+2 minggu

                          Kunjungan ANC

Trimester I

Frekwensi                  : 2X     Tempat : puskesmas Oleh : bidan

Keluhan                     : mual, pusing

Terapi                        : asam folat, B6, Paracetamol, B12

Trimester II               :

Frekwensi                  : 3X     Tempat : Puskesmas Oleh : bidan

Keluhan                     : tidak ada

Terapi                        : lico calc, Fe

Trimester III  :

Frekwensi                  : 4 X    Tempat : Puskesmas  Oleh : bidan

Keluhan                     : pegel-pegel

Terapi                        : lico calc, Fe

c.    Riwayat persalinan sekarang

Kala I         :  Ibu mengatakan mulai kenceng-kenceng sejak jam 20.00 WIB. Ibu dibawa ke RSKIA Kasih Ibu oleh keluarganya jam 03.00 WIB. Pemeriksaan dalam oleh bidan didapatkan pembukaan 6 cm. Pada pukul 08.00 WIB dilakukan pemeriksaan dalam dengan hasil pembukaan lengkap, kulit ketuban telah pecah dan porsio lunak, presentasi belakang kepala, AK (-) , STLD (+), DJJ 130x/menit.

Kala II       :  Pukul 08.10 WIB ibu sudah ingin mengejan, vulva telah membuka, terdapat tekanan pada anus dan perineum menonjol. Ibu segera dipimpin mengejan dan pada pukul 08.25 WIB bayi lahir secara spontan, tidak ada lilitan tali pusat, tidak menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot tidak aktif dan jenis kelamin perempuan.

Kala III  :  Plasenta lahir lengkap setelah 15 menit dengan bentuk bundar, kotiledon lengkap dan selaput plasenta keluar lengkap.

Kala IV  :  Tidak terdapat laserasi, perdarahan + 200 cc.

Lama persalinan :

Kala I     :   5 jam  

Kala II   :                   25 menit

Kalal III :                   15 menit

Kala IV  :   2 jam                              

               : 7 jam         40 menit

c.       Riwayat Postnatal

Bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanggal 07 Juni 2012 jam 08.30 WIB dengan bayi berat lahir extrim rendah, tidak menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot tidak aktif.

3.Data Kebutuhan Sehari-hari

a.       Nutrisi

Bayi diberi ASI, diberikan tidak sesuai jadwal atau on demand

b.      Eliminasi

Mekonium belum keluar

c.       Pola tidur

± 13 jam/hari

d.      Personal hygiene 

Bayi setelah lahir dikeringkan dengan handuk kering, tali pusat telah dipotong dan dikeringkan dengan kassa steril, bayi belum dimandikan.

B.  Data Objektif

1.        Keadaan umum      : lemah

2.        Kesadaran               : composmentis

3.        Apgar Score            :

No	Nilai	1’	5’	10’
1. 2. 3. 4. 5.	Denyut jantung Usaha nafas Tonus otot Reflek Warna kulit	1 1 0 1 1	1 1 1 1 1	1 2 1 1 1
		4	5	6

5. Refleks moro/kaget            : ada, lemah, reflek menggenggam : ada, lemah, sucking/menghisap    : belum ada, rooting reflek/mencari : belum ada, swallowing/menelan:  ada, lemah.

II. INTERPRETASI DATA                        Tanggal : 07-06-2012  Jam : 08. 30 WIB

a.    Diagnosa kebidanan

Bayi baru lahir Ny. N umur 0 hari, lahir kurang bulan, dengan bayi berat lahir extrim rendah

b. Data dasar:

S : Bayi lahir spontan jam 08.25 WIB.

O   : -     Keadaan umum           : lemah

        -  Apgar score           : menit 1   : 4

                                           menit 5   : 5

                                           menit 10 : 6

        -  warna kulit kemerahan

        - gerak tidak aktif

        - bayi tidak menangis

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Hipotermi

IV.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

1.    Mempertahankan suhu badan bayi

2.    Mencegah terjadinya infeksi

V.  PERENCANAAN                       Tanggal : 07-06-2012              Jam : 08.35 WIB

1.    Observasi KU dan vital sign

2.    Cegah terjadinya infeksi

3.    Cegah terjadinya hipotermi

4.    Lakuan pemeriksaan antopometri

5.    Lakukan pengawasan nutrisi

6.    Lakukan penimbangan secara rutin

VI.   PELAKSANAAN          Tanggal : 07-06-12012            Jam : 08.40 WIB

1.    Mengobservasi keadaan umum dan vital sign bayi

2.    Melakukan pencegahan infeksi dengan mencuci tangan sebelum dan setelah memegang bayi.

3.      Mencegah infeksi dan hipotermia dengan:

a.    Mengeringkan bayi dengan menggunakan handuk kering

b.    Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering dan kepala bayi diberi topi

c.    Memberikan lampu 60 watt dengan jarak min 60 cm dari bayi atau di letakkan di dalam inkubator dengan suhu 35ºC

d.   Memberikan suntikan vit. K 1 mg secara IM di paha kiri bagian luar

e.    Mengganti popok dan baju tiap kali basah terkena BAB dan BAK

f.     Melakukan perawatan tali pusat dengan cara mengeringkan dengan kassa steril.

g.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

4.      Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan antropometri.

5.      Melakukan pengawasan nutrisi dengan memasang sonde untuk memberikan ASI, atau memasang infus Dekstrose 10% + Bicarbonas Natricus 1,5% = 4:1

6.      Melakukan penimbangan berat badan secara ketat untuk melihat perubahan berat badan yang mencerminkan kondisi atau nutrisi bayi.

VII.     EVALUASI                 Tanggal : 07-06-2012              Jam : 08.55 WIB

1.      Hasil observasi keadaan umum dan vital sign

Keadaan umum bayi lemah, Vital Sign :  N: 128x /menit       R: 45x /menit S: 35 ⁰C

2.      Sebelum dan sesudah memegang bayi cuci tangan

3.      Bayi dalam keadaan hangat setelah dimasukan kedalam inkubator, tali pusat telah dikeringkan dengan kassa steril serta telah diberikan vit. K 1 mg pada paha kiri bayi.

4.      Hasil antropometri

BB: 950 gram                        LK: 23 cm       LILA : 6 cm

TB: 45 cm                  LD :22 cm

Hasil pemeriksaan fisik bayi:

-      Kepala          : mesocephal, rambut hitam, dan lurus

-      Muka            : simetris

-      Mata             : tidak ada sekret, tidak juling.

-      Hidung         : bersih, simetris, ada sedikit lendir

-      Mulut           : simetris, tidak ada sianosis, tidak ada labioskisis, tidak ada palatoskisis, tidak ada labiopalatoskisis.

-      Telinga         : bersih, simetris

-      Leher            : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

-      Dada            : simetris, terlihat kembang kempis karena nafas belum teratur

-      Abdomen     : tali pusat terbungkus kassa steril

-      Ekstremitas  : jumlah kaki dan tangan lengkap, kaki sedikit fleksi, warna kulit kemerahan.

-      Genetalia      : labia mayora menutupi labia minora, vagina berlubang.

-      Anus            : berlubang, tidak ada atresia ani.

-      Kulit             : warna kulit merah, ekstremitas biru, terdapat vernik caseosa dan tidak ada tanda lahir

5.      Bayi sudah dipasang sonde dan mulai diberikan ASI

6.      Bayi sudah ditimbang yaitu BB 950 gram